Elektroniczna Dokumentacja Medyczna (EDM) pacjentów - jak ją prowadzić?

Uzupełnianie Elektronicznej Dokumentacji Medycznej pacjentów to obowiązek wszystkich placówek medycznych - zarówno publicznych, jak i prywatnych. EDM pozwala zgromadzić informacje o historii leczenia pacjenta nie tylko dzięki wypisanym e-Receptom i e-Skierowaniom, ale także odnotowanym zdarzeniom medycznym. Co warto wiedzieć o EDM? Poznaj najważniejsze informacje.

Jakie informacje obejmuje EDM?

Od 1 lipca 2021 roku lekarze są zobowiązani do wystawiania recept, zwolnień i skierowań w formie elektronicznej. Wypisanie tych dokumentów w wersji papierowej jest możliwe wyłącznie w szczególnych przypadkach (np. awaria systemu informatycznego). E-Recepty, e-Zwolnienia i e-Skierowania trafiają do systemu P1 stworzonego przez Ministerstwo Zdrowia. Definicję EDM znajdziemy w Ustawie z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia:

Elektroniczna dokumentacja medyczna − dokumenty wytworzone w postaci elektronicznej opatrzone kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym, podpisem osobistym albo z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępnego w systemie teleinformatycznym udostępnionym bezpłatnie przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych:

a) recepty,

b) rodzaje dokumentacji określone w przepisach wydanych na podstawie art. 13a,

c) skierowania określone w przepisach wydanych na podstawie art. 59aa ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285, z późn. zm.),

d) zlecenia na zaopatrzenie i zlecenia naprawy, o których mowa w art. 38 ust. 4a ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2022 r. poz. 463, 583 i 974),

e) Karty Szczepień, o których mowa w art. 21a ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2021 r. poz. 2069 i 2120 oraz z 2022 r. poz. 64, 655 i 974),

f) wyniki badania histopatologicznego.

Zgodnie z art. 13a Ustawy Elektroniczna Dokumentacja Medyczna może obejmować również:

• wpisy o zrealizowanych wizytach lekarskich i innych udzielonych świadczeniach zdrowotnych,
• rozpoznania chorób oraz urazów,
• opisane wyniki badań laboratoryjnych,
• karty informacyjne z leczenia szpitalnego,
• informacje dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, rokowaniach, przepisanych lekach i wyrobach medycznych,
• uzasadnienia odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala.

EDM - kto ma do niej dostęp?

Informacje o stanie zdrowia pacjenta to dane wrażliwe, dlatego powinny być one przechowywane w taki sposób, aby miały do nich dostęp wyłącznie uprawnione osoby. Automatycznie wgląd do EDM danego pacjenta zgodnie z prawem uzyskują jego lekarz prowadzący, pielęgniarka i położna POZ. Uprawnienia obejmują także personel medyczny, który wytworzył dokumentację bądź kontynuuje leczenie pacjenta w tym samym podmiocie. W sytuacji zagrożenia życia automatyczny dostęp do EDM otrzymuje każdy pracownik medyczny.

W powyższych przypadkach pacjent nie ma prawnej możliwości odmowy dostępu do swojej dokumentacji medycznej. Może jednak decydować o tym w innych sytuacjach - np. gdy rozpoczyna leczenie u specjalisty w gabinecie prywatnym. Wystarczy, że wyrazi zgodę na dostęp do EDM za pomocą Internetowego Konta Pacjenta (IKP). Taką zgodę może w dowolnym momencie wycofać. Innym sposobem na udzielenie dostępu jest przesłanie przez lekarza prośby do systemu e-zdrowie, którą następnie pacjent autoryzuje poprzez kod SMS przesłany na numer przypisany do konta IKP.

Elektroniczna dokumentacja medyczna w gabinecie prywatnym - jak ją prowadzić?

Podczas uzupełniania Elektronicznej Dokumentacji Medycznej należy pamiętać nie tylko o bezpieczeństwie, ale i o zachowaniu odpowiedniej struktury przesyłanych informacji. Lekarz musi odnotować każde zdarzenie medyczne, czyli świadczenie służące profilaktyce lub poprawie zdrowia pacjenta. W praktyce zdarzeniami medycznymi są m.in. porada lekarska w gabinecie, wizyta domowa, pobyt w szpitalu, szczepienie czy badania laboratoryjne.

Jak opisać zdarzenie medyczne? W raporcie powinny znaleźć się:

• dane pacjenta (imię, nazwisko, pesel i adres)
• dane usługodawcy (imię, nazwisko i prawo wykonywania zawodu lekarza przeprowadzającego wizytę),
• datę rozpoczęcia udzielania świadczenia,
• kod ICD10 (Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób) określający postawioną diagnozę.

Wszystkie te informacje przesyłane są do systemu e-zdrowie (P1). Pacjent ma do nich wgląd na swoim koncie IKP.

Oprogramowanie medyczne a EDM - dlaczego jest potrzebne?

System do obsługi gabinetu jest niezbędny, aby uzyskać zgodę na dostęp do EDM pacjenta poprzez autoryzację SMS, jednak to niejedyne jego zastosowanie w tej kwestii. Oprogramowanie medyczne będzie potrzebne również do samego przesyłania raportów o zdarzeniach medycznych - właśnie za jego pomocą informacje trafiają do systemu e-zdrowie. Takie rozwiązanie jest powszechnie stosowane w gabinetach nie tylko ze względu na wygodę. Najważniejszy jest przede wszystkim wysokim poziom bezpieczeństwa danych.