Z czego wynika obowiązek prowadzenia, przechowywania, udostępniania i zabezpieczania dokumentacji medycznej? W jaki postaciach taka dokumentacja może być prowadzona? Jakie są rodzaje dokumentacji medycznej? Czym różni się dokumentacja prowadzona w postaci elektronicznej od elektronicznej dokumentacji medycznej? Odpowiadamy na pytania.

Obowiązek prowadzenia i zabezpieczania dokumentacji medycznej – najważniejsze informacje

Pacjent ma prawo do dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest obowiązany prowadzić, przechowywać i udostępniać dokumentację medyczną w sposób określony przepisami Ustawy z dnia 6 listopada 2008 r., o prawach Pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz przepisami Ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, a także zapewnić ochronę danych zawartych w dokumentacji.

Obowiązek prowadzenia dokumentacji w postaci elektronicznej

Dokumentacja medyczna jest prowadzona przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych w postaci elektronicznej. Forma papierowa jest dopuszczalna, jeżeli przepis tak stanowi lub warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej. Podsumowując – ustawodawca wprowadził zasadę, zgodnie z którą dokumentacja medyczna powinna być prowadzona w postaci elektronicznej, a w formie papierowej jest akceptowalna dopiero w wyjątkowych określonych sytuacjach.

Ponadto określone zostały sytuacje, w których to bezwzględnie, obowiązkowo dokumentacja ma być prowadzona w postaci tzw. elektronicznej dokumentacji medycznej (EDM). Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych nie ma w tej sytuacji wyboru i zostaje zobligowany do prowadzenia EDM.

Równoległe prowadzenie dokumentacji w postaci papierowej i elektronicznej

Częstym błędem, jest równoległe prowadzenie dokumentacji medycznej w postaci papierowej oraz w postaci elektronicznej. Tymczasem dokument prowadzony w jednej z postaci, nie może być jednocześnie prowadzony w drugiej z nich. Celem wprowadzenia takiego ograniczenia jest wyeliminowanie dwóch równolegle funkcjonujących dokumentów w postaci oryginałów.

Rodzaje i wzory dokumentacji medycznej

Dokumentacja prowadzona w postaci papierowej

Dokumentacja prowadzona w postaci papierowej jest tworzona i przechowywana wyłącznie w tej formie. Uznajemy za nią także dokumentację, która została przygotowana w określonym systemie informatycznym, a następnie wydrukowana i zgodnie z przepisami prawa podpisana.

Dokumentacja prowadzona w postaci elektronicznej

Aby dokumentacja medyczna mogła być prowadzona w postaci elektronicznej, w tym w formie EDM, potrzebny jest system teleinformatyczny spełniający określone prawem funkcjonalności.

Elektroniczna dokumentacja medyczna

Należy podkreślić, że nie każda dokumentacja prowadzona w postaci elektronicznej, wytworzona za pomocą systemu teleinformatycznego do tego celu przeznaczonego, jest elektroniczną dokumentacją medyczną.

Zgodnie z definicja zawartą w art. 2 pkt 6) Ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia elektroniczna dokumentacja medyczna to dokumenty wytworzone w postaci elektronicznej opatrzone kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym, podpisem osobistym albo z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępnego w systemie teleinformatycznym udostępnionym bezpłatnie przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych. Możemy wymienić następujące rodzaje elektronicznej dokumentacji medycznej:

• recepty,
  
• dokumenty określone w przepisach wydanych na podstawie art. 13a,
  
• skierowania określone w przepisach wydanych na podstawie art. 59aa ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285, z późn. zm.),
  
• zlecenia na zaopatrzenie i zlecenia naprawy, o których mowa w art. 38 ust. 4a ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2022 r. poz. 463, 583 i 974),
  
• Karty Szczepień, o których mowa w art. 21a ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2021 r. poz. 2069 i 2120 oraz z 2022 r. poz. 64, 655 i 974),
  
• wyniki badania histopatologicznego.

Dla obowiązku prowadzenia dokumentacji medycznej jako EDM bez znaczenia jest to, czy dany podmiot udziela świadczeń zdrowotnych w związku z umową z publicznym płatnikiem (NFZ), czy też nie. Prowadzenie określonych dokumentów w postaci elektronicznej dokumentacji medycznej jest obowiązkiem powszechnym.

Autor: mgr Dominik Spałek