Ocena zdrowia pacjenta to pierwszy krok w procesie terapeutycznym. Na tym etapie do obowiązków lekarza należy przeprowadzenie wywiadu oraz badanie przedmiotowe pacjenta. Zaniedbanie wskazanych czynności stoi w sprzeczności z wymaganą należytą starannością. Jak powinna wyglądać komunikacja z pacjentem?

Dlaczego nie powinniśmy zapominać o badaniu podmiotowym pacjenta?

Zgodnie z obowiązującymi przepisami lekarz ma obowiązek osobistego przeprowadzenia badania pacjenta. Badanie fizykalne powinno być poprzedzone rzetelnym wywiadem lekarskim dotyczącym aktualnego stanu zdrowia pacjenta, informacji o odczuwanych dolegliwościach, czasie ich trwania, a także chorobach współistniejących. Wywiad lekarski jest warunkiem postawienia poprawnej diagnozy i wdrożenia odpowiedniej terapii.

Jak prawidłowo wypełniać obowiązek informacyjny?

Pacjent ma prawo do informacji o swoim stanie zdrowia. Obowiązkiem lekarza jest przekazania pacjentowi informacji o jego stanie zdrowia i procesie terapeutycznym w taki sposób, aby ten miał możliwość wzięcia udziału w procesie leczenia w sposób świadomy
i aktywny. Należy pamiętać o używaniu języka zrozumiałego dla pacjenta.

Lekarz nie musi udzielać pacjentowi informacji jedynie w dwóch przypadkach. Pierwszy z nich ma miejsce, gdy pacjent jest nieprzytomny lub z innego powodu niezdolny do przyjęcia informacji, a niepodjęcie leczenia będzie groziło bezpośrednią szkodą. Drugą przyczyną będzie sytuacja, gdy przedstawienie diagnozy i rokowania byłoby szkodliwe dla stanu psychicznego i leczenia pacjenta.

Do obowiązku lekarza należy także poinformowanie pacjenta o celu, działaniu i skutkach podania leków. Fakt udzielenia tych informacji należy odnotować w dokumentacji medycznej.

Jak powinna przebiegać komunikacja z pacjentem?

Przedstawienie pacjentowi pisemnej informacji w formularzu zgody nie zastąpi rozmowy lekarza z pacjentem. Zgoda pacjenta winna być poprzedzona szczegółowymi informacji
w przedmiocie stanu zdrowia pacjenta, możliwości leczenia i mogących wyniknąć z nich konsekwencji. Zaniechanie obowiązku informacyjnego może nieść negatywne konsekwencje dla lekarza w związku z bezprawnością podjęcia leczenia.

Osobami uprawnionymi do uzyskania informacji medycznych są pacjent, jego przedstawiciel ustawowy, opiekun prawny, osoba bliska lub inna osoba wskazana przez pacjenta. Prawo do informacji w pełnym zakresie posiada pacjent pełnoletni oraz pacjent małoletni po ukończeniu 16. roku życia. Jeżeli pacjent, który nie ukończył 16. roku życia, jest zdolny do zrozumienia znaczenia przekazywanych mu informacji, ma prawo do informacji w zakresie potrzebnym do prawidłowego przebiegu procesu leczniczego oraz do wyrażania swojego zdania.

Do kogo należy decyzja, jeżeli są dostępne alternatywne metody leczenia?

Pacjent, który kwalifikuje się do leczenia różnymi metodami, powinien zostać poinformowany o każdej z tych metod oraz o konsekwencjach zastosowania oraz możliwych powikłaniach. Dopiero po takiej rozmowie z lekarzem, pacjent jest w stanie wraz z lekarzem podjąć decyzję, która z metod będzie dla niego najbardziej korzystna.

W sytuacji, gdy pacjent nie został poinformowany o możliwości zastosowania metody alternatywnej przeprowadzenia leczenia, jego zgoda nie może zostać uznana za świadomą. Pacjent powinien zostać poinformowany o możliwości zastosowania innej metody, nawet jeżeli nie jest ona możliwa do przeprowadzenia w danym podmiocie leczniczym. Także metody nierefundowane przez danego płatnika, dostępne za granicą, powinny zostać przedstawione. Jedynie stan bezpośredniego zagrożenia życia pacjenta i niemożność zapewnienia bezpiecznego transportu do innego podmiotu medycznego mogą usprawiedliwiać nieprzekazanie tych informacji przez lekarza.

Pacjent ma prawo do świadomego udziału w wyborze jednej z metod leczniczych lub diagnostycznych, o ile istnieje możliwość ich zastosowania. Ostateczna decyzja powinna należeć do pacjenta.

Obowiązek informacyjny a tajemnica lekarska

Tajemnica lekarska chroni wszystkie informacje o pacjencie, nie tylko te, które dotyczą zdrowia i choroby. Informacje o zdrowiu pacjenta są danami wrażliwymi, chronionymi przez przepisy prawa. Podczas przeprowadzania wywiadu lekarz pozyskuje dane dotyczące zarówno stanu fizycznego, jak i psychicznego pacjenta. Ujawnienie tajemnicy zawodowej stanowić będzie naruszenie dóbr osobistych pacjenta.

Pamiętajmy zatem o przeprowadzaniu wywiadu w miejscu odosobnionym, zapewniającym poszanowanie praw pacjenta, także jeżeli chodzi o pacjenta przebywającego w wieloosobowej sali. Pacjent ma prawo do rozmowy z lekarzem bez osób postronnych.

Nie należy udzielać informacji o stanie zdrowia pacjenta osobie będącej członkiem jego rodziny, jeżeli osoba ta nie została przez pacjenta upoważniona do uzyskiwania informacji
o jego stanie zdrowia.

Autorka: adwokat Justyna Macias

adwokat-dla-lekarza.pl