Z czego wynika obowiązek udostępniania dokumentacji medycznej? Jakie osoby są albo mogą zostać uprawnione do dostępu do dokumentacji medycznej pacjenta? Jakie elementy musi zawierać wykaz udostępnionej dokumentacji medycznej? W jaki sposób przebiega udostępnianie dokumentacji medycznej? W artykule znajdziesz odpowiedzi na te pytania.

Obowiązek udostępniania dokumentacji medycznej

Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych udostępnia dokumentację medyczną pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu, bądź osobie upoważnionej przez pacjenta, jak i podmiotom uprawnionym na podstawie przepisów prawa. Elektroniczna dokumentacja medyczna, o której mowa w art. 2 pkt 6 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, jest udostępniana na zasadach określonych w przepisach tej ustawy, ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz ustawy z dnia 6 września 2001 r. - Prawo farmaceutyczne.

Powyższe wymusza na podmiocie udzielającym świadczeń zdrowotnych obowiązek każdorazowego weryfikowania statusu osoby bądź podmiotu występującego z wnioskiem o dostęp do dokumentacji medycznej celem ustalenia, czy dostęp do dokumentacji mu przysługuje. Często popełnianym błędem jest zakładanie z góry, iż wnioski o dostęp do dokumentacji medycznej, jakie składane są przez instytucje, traktowane są, jako wniosku podmiotów uprawnionych i całkowicie pomijany jest tryb obowiązkowej weryfikacji pod kątem ich poprawności.

Kto może mieć dostęp do dokumentacji medycznej pacjenta?

Pacjent

Osoba zwracająca się o udzielenie świadczeń zdrowotnych lub korzystającą ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez dany podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, lub osobę wykonującą zawód medyczny.

Przedstawiciel ustawowy pacjenta

Osoba, która z mocy prawa może działać w cudzym imieniu i ze skutkiem dla osoby, którą reprezentuje, a dokonane przez nią czynności wywołują bezpośrednie skutki dla reprezentowanej przez osoby. Przedstawicielami ustawowymi są: rodzice małoletnich dzieci, ustanowiony przez sąd opiekun, kurator.

Osoba upoważniona

Osoba, która wskazana została jako osoba do dostępu do dokumentacji medycznej przez pacjenta albo odpowiednio przez przedstawiciela ustawowego. Oświadczenie o upoważnianiu do dostępu do dokumentacji medycznej może zostać złożone za pośrednictwem Internetowego Konta Pacjenta. W sytuacji, kiedy upoważnienie jednak składane jest w inny sposób, należy zamieścić je w dokumentacji indywidualnej wewnętrznej pacjenta.

Obowiązek prowadzenia wykazu udostępnionej dokumentacji medycznej

Procedura udostępniania dokumentacji medycznej pacjentów wiąże się z inną koniecznością. Chodzi o obowiązek prowadzenia wykazu zawierającego informacje dotyczące udostępnianej dokumentacji medycznej. Wykaz taki obligatoryjnie musi zawierać:

• imię (imiona) i nazwisko pacjenta, którego dotyczy dokumentacja medyczna;
• sposób udostępnienia dokumentacji medycznej;
• zakres udostępnionej dokumentacji medycznej;
• imię (imiona) i nazwisko osoby innej niż pacjent, której została udostępniona dokumentacja medyczna, a w przypadkach, o których mowa w art. 26 ust. 3 i 4, także nazwę uprawnionego organu lub podmiotu;
• imię (imiona) i nazwisko oraz podpis osoby, która udostępniła dokumentację medyczną;
• datę udostępnienia dokumentacji medycznej.

Zasady udostępniania dokumentacji medycznej

Jak powinna wyglądać udostępnianie dokumentacji medycznej pacjentowi, przedstawicielowi ustawowemu lub osobie upoważnionej? Dokumentację udostępnia się z zachowaniem jej integralności, poufności oraz autentyczności i bez zbędnej zwłoki:

• do wglądu, w tym także do baz danych w zakresie ochrony zdrowia, w miejscu udzielania świadczeń zdrowotnych, z wyłączeniem medycznych czynności ratunkowych, albo w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, z zapewnieniem pacjentowi lub innym uprawnionym organom lub podmiotom możliwości sporządzenia notatek lub zdjęć;
• przez sporządzenie jej wyciągu – wyciąg to skrótowy dokument zawierający wybrane informacje lub dane z całości dokumentacji medycznej;
• przez sporządzenie odpisu – odpis to dokument wytworzony przez przepisanie tekstu z oryginału dokumentacji medycznej z wiernym zachowaniem zgodności co do treści z oryginałem;
• przez sporządzenie kopii – kopia to to dokument wytworzony przez odwzorowanie oryginału dokumentacji medycznej, w formie kserokopii albo odwzorowania cyfrowego (skanu). Zgodnie z definicją przez kopie rozumie się nie tylko kserokopię utrwaloną na papierze, ale też kopia może mieć postać cyfrowego odwzorowania tj. skanu dokumentu zapisanego w postaci elektronicznej;
• przez sporządzenie wydruku - w przypadku gdy dokumentacja jest udostępniana w formie wydruku, osoba upoważniona przez podmiot potwierdza jego zgodność z dokumentacją i opatruje swoim oznaczeniem, zawierającym imię (imiona), nazwisko, stanowisko i podpis;
• przez wydanie oryginału za potwierdzeniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, na żądanie organów władzy publicznej albo sądów powszechnych, a także w przypadku gdy zwłoka w wydaniu dokumentacji mogłaby spowodować zagrożenie życia lub zdrowia pacjenta. W przypadku udostępnienia dokumentacji poprzez wydanie jej oryginału, pozostawia się kopię lub pełny odpis wydanej dokumentacji;
• za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej - środki komunikacji elektronicznej to rozwiązania techniczne, w tym urządzenia teleinformatyczne i współpracujące z nimi narzędzia programowe, umożliwiające indywidualne porozumiewanie się na odległość przy wykorzystaniu transmisji danych między systemami teleinformatycznymi, a w szczególności poczta elektroniczna;
• na informatycznym nośniku danych - jest to materiał lub urządzenie służące do zapisywania, przechowywania i odczytywania danych.

Zdjęcia rentgenowskie wykonane na kliszy, przechowywane przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, są udostępniane za potwierdzeniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu.

Procedura udostępniania dokumentacji medycznej prowadzonej w postaci papierowej powinna polegać na sporządzeniu kopii w formie odwzorowania cyfrowego (skanu) i przekazaniu za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej albo na informatycznym nośniku danych, na żądanie pacjenta lub innych uprawnionych organów lub podmiotów, jeżeli przewiduje to regulamin organizacyjny podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych.

Autor: mgr Dominik Spałek